심층심사 전환 조건 완화… 위원회 운영과 절차도 유연화
심사 대상 질환 조정… 고관절치환술 신규 포함, 폐렴 일부 제외
“의학적 타당성 기반한 판단으로 의료 신뢰 회복 계기 될 것”
건강보험심사평가원이 시행 6년째를 맞은 분석심사 선도사업의 틀을 대폭 손질하며 새로운 운영 체계를 마련했다.

진료비 삭감을 중심으로 운영되던 기존 심사 방식에서 벗어나, 의료현장의 실제 상황과 환자 특성을 반영하는 방향으로 전환하겠다는 방침이다.
오는 2025년 7월부터 적용될 ‘제17차 분석심사 지침 개정안’은 심층심사 전환 기준 완화, 심사위원회 구조 개편, 대상 질환 조정, 기관 선정 기준 정비 등 전방위적인 변화가 예고됐다.
가장 눈에 띄는 변화는 심층심사 전환 방식의 유연화다. 기존에는 분석지표에서 이상이 발견되면 전건 의무기록 심사로 직행하는 구조였지만, 앞으로는 중재 이후에도 반복적인 문제 사례에 한해 필요 시에만 심층심사로 전환하도록 조정된다. 이 같은 변화는 무조건적인 진료비 보류에서 벗어나, 환자 개별 상황과 임상 판단을 존중하겠다는 의미로 풀이된다.
위원회 구성 방식도 재편된다. 기존에는 SRC(전문분과심의위원회)와 PRC(전문가심사위원회)가 주제별·권역별로 나뉘어 운영됐지만, 앞으로는 내과·외과 중심으로 통합해 보다 효율적인 구조로 개편된다. 특히 SRC에는 중재 기능과 심층심사 전환 여부를 심의하는 역할이 추가돼, 단순 자문을 넘어 정책결정 기능도 강화될 전망이다.
심사 대상 질환과 기관 기준에도 변화가 생긴다. 이번 개정으로 고관절치환술이 입원 영역에 새로 포함되며, 외래 진료에서는 하부호흡기감염(하기도감염)이 신규 반영된다. 반면, 성인 및 소아 폐렴은 상급종합병원에서는 분석 대상에서 제외된다.
이와 함께 만성폐쇄성폐질환(COPD), 천식, 성인 폐렴 등 일부 질환은 요양급여 적정성 평가에서 등급을 받지 못한 기관에 대해서는 분석심사에서 제외하는 방식으로, 평가와 심사의 연계성이 강화된다.
심평원은 이번 지침 개정을 통해 △심사 기준의 일관성 확보 △기관 간 형평성 보완 △의료 질 향상 유도라는 세 가지 목표를 동시에 달성한다는 전략이다. 임상적 판단을 배제한 기계적 삭감이 아니라, 의료적 타당성과 분석 데이터를 기반으로 한 ‘단계적 개입’ 방식으로 접근하겠다는 것이다.
또한 제한적 항목 중심에서 벗어나 환자와 질환 단위로 의료 데이터를 분석해, 효율성과 질을 동시에 끌어올리는 선순환 구조를 구축하겠다는 방향성도 함께 제시됐다.
의료계는 이번 개정안에 대해 "일방적 삭감이 아닌 합리적 판단 중심의 전환"이라는 점에서 긍정적인 신호로 받아들이는 분위기다. 다만, 심사 이후 이의신청이나 중재 절차의 실효성이 뒷받침되지 않으면 기대와 괴리가 클 수 있다는 우려도 함께 나오고 있다.
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