보건복지부가 요양기관에 대한 부당청구 조사를 강화하기 위해 새로운 ‘요양기관 현지조사 지침’을 수립했다고 3일 밝혔다. 이번 지침은 건강보험 재정 누수를 방지하고 요양급여비용 청구의 적정성을 높이기 위한 것으로, 부당청구 비율이 낮더라도 일정 금액 이상이면 현지조사 대상에 포함된다.

새 지침에 따르면, 한 달 평균 부당청구 비율이 0.1% 미만일지라도 월 평균 부당청구 금액이 800만원 이상이면 현지조사 대상이 된다. 복지부는 “적발율만이 아닌 실질적 부당금액도 고려해 조사 효율성을 높였다”고 설명했다.

조사의 주요 목적은 요양급여비용 청구의 건전성 제고, 건강보험 가입자의 수급권 보호, 불필요한 재정 낭비 방지 등이다. 복지부는 연간 계획과 여건에 따라 기관별 부당청구 개연성과 규모, 시급성을 평가해 조사 대상을 결정한다.

다만, 신규 개설로 인해 조사대상 기간이 6개월 미만인 기관은 기본적으로 조사 대상에서 제외된다. 하지만 편법 개설이나 폐업 의심 등으로 별도 조사의 필요성이 있다고 판단되면 예외로 조사에 포함된다.

또한 의원급의 경우 진료비 규모가 전국 평균의 30% 미만이면 조사 대상에서 제외되지만, 거짓청구나 본인부담금 과다 징수, 자료 제출 거부 등의 사유가 있는 경우엔 예외 없이 조사가 이뤄진다.

복지부는 ‘현지조사 선정심의위원회’를 운영해 조사 대상의 공정성과 객관성을 확보할 계획이다. 이 위원회는 건강보험심사평가원(심평원)의 분석자료를 토대로 조사 실익 여부를 심의하며, 이를 통해 특정 기관을 선정하게 된다.

정기조사와 기획조사 등 일반적인 조사 외에도 긴급조사, 감사원 의뢰 조사, 시·군·구 요청 등 별도 경로로 추진되는 조사들은 선정심의위원회 심의 없이 즉시 진행될 수 있다.

현지조사 기간은 기관 유형과 조사 난이도에 따라 탄력적으로 운영된다. 의원급과 약국은 최대 1주, 병원급은 2주, 종합병원급 이상은 최대 4주 이내를 원칙으로 하며, 기간 연장이 필요할 경우 사전 승인이 필요하다.

조사 이후 복지부는 건강보험공단과 심평원에 결과를 통보하고, 부당이득금 환수 조치와 함께 업무정지나 과징금 부과 등 행정처분을 내릴 방침이다. 이력 관리는 물론, 재적발 방지를 위한 모니터링도 병행된다.

복지부 보험평가과는 “조사 결과에 따라 일부 기관은 형사고발과 함께 건강보험 거짓청구 요양기관 명단 공개 대상이 될 수 있다”며 “요양기관들은 적정 진료와 투명한 청구 관행 정착에 협조해 달라”고 강조했다.