정부와 보험업계가 적자가 눈덩이처럼 불어나는 실손보험 체계를 개선하고 나선 가운데 선의의 피해를 호소하는 민원도 끊이지 않고 있다.

특히 최근 자궁 하이푸시술(고강도초음파집속술)을 받는 환자가 증가하고 있지만, 실손보험 지급 문제를 놓고 환자와 보험사간 마찰을 빚으면서 환자피해자들은 집단소송을 준비하는 등 법적 분쟁으로 확산될 양상을 보이고 있다

◆ 하이푸시술이란?
가임기 여성 3명 중 1명에게 나타날 정도로 흔한 여성 질환인 자궁근종의 치료에 있어 하이푸시술(High-intensity focused ultrasound, HIFU)은 갈수록 각광을 받고 있다. 하이푸시술은 '고강도초음파집속술'로 컴퓨터 화면의 실시간 영상을 보면서 고강도 초음파에너지를 환자 인체 내 절제할 목표 종양에 집중시켜 열과 충격파로 응고 괴사시키는 기술다. 종양의 선택적 제거가 가능한 비수술적 요법이기 때문에 기존의 치료법인 수술을 통한 제거술에 비해 스트레스가 적고 장기간 입원이 필요 없이 당일 퇴원도 가능해 삶의 질 측면에서 우수하기 때문에 높은 선호도를 보이고 있는 것이다.

지난 2013년 보건복지부는 자궁근종 하이푸를 신의료기술로 등재해 급여화를 했지만, 2년 만인 2015년 9월부터 비급여 영역으로 남아 있었다.

◆ 보험사들의 실비보험금 부지급
그러나 최근 자궁근종 문제로 하이푸시술(고강도초음파집속술)을 받은 환자 중 실비보험을 받지 못하는 사례가 늘어 논란이 되고 있다. 현재 전국에서 가입자들의 피해 사례가 나타나고 있어 환자들은 집단소송까지 준비하고 있는 상황이다. 보험사들은 그동안 보험급을 지급해오다 지난해부터 돌연 고객의 청구를 접수 받지 않고 부지급으로 처리하며 피해자가 늘고 있다

실제 삼성화재를 제외한 DB, 현대, 흥국, 메르츠 등 대부분의 보험사들이 지난해부터 자궁근종 및 폐경 등에 대한 하이프시술에 대한 고객들의 실손보험 청구를 접수 받지 않고 부지급으로 처리하고 있는 것으로 알려졌다. 실손보험 미지급 분쟁은 환자와 보험사 간 분쟁이지만, 그 여파가 의료계에도 미칠 수 있기에 귀추가 주목되고 있다.

보험급 지급을 거부하는 보험사들의 입장은 “하이푸 시술이 필요하지 않은 상태에서 하이푸 시술을 받아 무리하게 보험금을 청구하고 있다”는 것이다. 보험사들이 주장하는 ‘하이푸 시술이 필요하지 않은 환자의 상태’는 2가지로 ‘근종 크기 2cm 이하’, 그리고 ‘폐경’이다. 이는 지난 2016년 대한산부인과학회의 ‘하이푸 진료지침’에 따른 것으로 알려졌다.

하지만 이 진료지침에는 자궁근종의 크기에 대한 언급은 명시돼 있지 않은 것으로 나타났고, 폐경에 대해서도 언급은 하고 있지만 필수가 아닌 단지 ‘권고사항’ 수준인 것으로 알려졌다. 의료계 역시 이 진료지침을 ’권고사항‘ 수준으로 해석하고, 주치의 소견이 우선되어야 한다고 보고 있다.

◆ 하이푸 피해자모임, 집단소송 계획

이와관련, ‘자궁근종 하이푸수술 실비보험 부지급 피해자 모임(이하 하이푸 피해자 모임)’ 회원 20여 명은 지난 12일 서울 강남에서 ‘피해사례 소개 및 집단소송’ 관련 기자간담회를 갖고 정부 차원의 관심을 촉구에 나섰다.

하이푸 피해자 모임은 “권고사항이 있다고 해도 그보다 환자 주치의의 의학적 판단에 따른 소견이 우선돼야 한다”고 강조한다. 회원에 속한 한 산부인과 전문의는 “비침습적 하이푸시술은 부작용이 적어 자궁근종 치료에 있어 이미 중요한 옵션이 됐고, 매우 좋은 효과를 나타내는 임상적 사례들이 학계에 다수 보고되고 있다”며 “어떤 치료법을 선택할 것인지는 어디까지나 환자가 결정하는 것이지만, 이 과정에서 무엇보다 주치의의 진단과 소견이 존중받아야 한다”고 주장했다.

또한 보험사의 실손의료보험 약관의 보상내용에 의하면 국민건강보험법상 질병입원이나 질병통원 치료의 급여 또는 비급여 금액 중 약정한 해당 금액을 지급하도록 되어 있다. 하이푸 시술 역시 국민건강보험법에 엄연히 정의된 비급여 수술에 해당된다. 이에 따른 보험금 청구가 적법하게 이뤄져야 한다는 것이다.

특히 지난 2013년 보건복지부 고시 제2013-30호 ‘신의료기술의 안전성·유효성 평가’에 따르면 하이푸 시술은 “자궁근종 및 자궁선근증에 대한 비침습적인 시술로서 병변부위의 감소 및 임상증상개선의 효과를 보여 폭넓게 시행할 수 있는 안전하고 유효한 기술”이라고 정의돼 있다.

‘자궁근종 하이푸 수술 실비보험 부지급 피해자 모임’의 집단 소송 대리를 준비하고 있는 한 변호사는 “자궁근종, 자궁선근증 진단을 받아 하이푸 시술을 받고 진료비를 부담한 환자(피보험자)에게 보험사들은 실손의료보험 약관에 따라 의료비를 보상해 보험금을 지급할 의무가 있다”고 주장했다.

하이푸 피해자모임 대표는 “현재 보험사별로 구체적인 피해 사례와 피해 액수 규모를 취합하고 있으며 현재까지 약 50여명의 피해자들이 손해배상 소송에 나서겠다고 밝혔다”며 “현재도 계속해서 참여 의사를 밝히는 피해자가 늘어나고 있다”고 말했다.

하이푸연구회 소속 관계자인 한 산부인과 전문의는 이날 간담회에서 “이런 식으로 계속해서 보험사들이 석연찮은 이유로 하이푸 시술에 대한 실손 보험급 지급을 거부한다면 환자들의 권리가 박탈당할 뿐만 아니라 고가의 장비를 도입해 하이푸 시술을 하는 다수 병의원들의 타격도 매우 클 것”이라고 우려했다.

◆ 법조계도 문제점 지적
법조계에서도 보험사의 이번 대응은 문제가 있다는 지적이다.

법무법인 샘 박복환 변호사는 “보건복지부 고시 제2013-30호 ‘신의료기술의 안전성·유효성 평가’에 따르면 ‘하이푸시술은 자궁근종 및 자궁선근증에 대한 비침습적인 시술로서 병변부위의 감소 및 임상증상개선의 효과를 보여 폭넓게 시행할 수 있는 안전하고 유효한 기술’임을 밝히고 있는 만큼 보험사는 자궁근종, 자궁선근증 진단을 받아 하이푸시술을 하고 진료비를 부담한 환자에게 실손의료보험 약관에 따라 의료비를 보상하여 보험금을 지급할 의무가 있다.”고 밝혔다.