보건복지부가 혁신의료기술 2건에 대해 건강보험을 적용하기로 결정했다. 혁신의료기술에 건보 적용이 결정된 것은 지난 2019년 3월 관련 규정이 제정된 후 최초다.

보건복지부는 2일 2022년 제12차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 열고 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 개정(안)에 대해 의결했다. 이번 건정심을 통과한 2개의 의료행위는 지난 2019년 3월 혁신의료기술 관련 규정이 제정된 후 제1호와 제3호 혁신의료기술로 각각 고시된 행위로, 혁신의료기술에 대해 건강보험 적용이 결정된 첫 사례다.

이에 따라 오는 8월부터 이번에 심의된 혁신의료기술 중 ‘심근재생을 위한 자가 말초혈액 줄기세포 치료술’은 한시적 선별급여(90%)로 수가는 약 164만원, ‘위암 예후예측 유전자 진단검사’는 한시적 비급여로 적용된다.

한시적 선별급여가 적용되는 ‘급성 심근경색증 환자에서 심근재생을 위한 자가 말초혈액 줄기세포 치료술’은 급성 심근경색증 후 성공적으로 경피적 관상동맥확장술을 수행받은 환자에게 자가 말초혈액에서 채취한 줄기세포를 관상동맥 내로 주입하는 행위다. 심근재생을 통한 심근기능 향상을 목적으로 시행하는 치료술이다.

해당 치료술의 유효성 근거는 부족하지만 질병의 중요성이 큰데다, 치료술을 받은 일부에서 비교군대비 장기생존 개선과 연관이 있는 좌심실박출률의 유의한 개선이 확인되고, 현행 대체가능한 급여항목이 없어 선별급여를 적용하기로 의결했다. 수가는 제5편으로 신설해 별도관리되며, 예상소요재정은 연간 약 1,600만원이다.

‘위암 예후예측 유전자 진단검사’는 2~3기 진행성 위암 환자를 대상으로 수술 후 적출한 위암 조직으로 9개 유전자 발현량을 측정해 환자의 5년 생존율에 대한 예후 정보를 제공하는 치료술이다. 생존율에 대한 예측력이 높게 보고되지만, 기존 TNM 분류의 보완행위로 대체가능하고, 생존율 정보가 치료방향 결정에 미치는 영향 정도가 낮은 점을 감안해 한시적 비급여 적용이 결정됐다.

2개 혁신의료기술은 의료적 중대성, 대체가능성, 질병 치료 방향 결정 여부, 관련 학회 의견 등을 바탕으로 한 전문평가위원회 심의와 이번 건정심 논의를 거쳐 급여 여부가 최종 결정됐다. 재평가가 완료되는 시점까지 예비코드가 부여되어 건강보험 적용이 유지된다.

한편 지난 2021년 11월, 복지부는 환자 선택권을 고려해 혁신의료기술의 건보 적용 여부를 결정하는 원칙을 마련해 건정심에 보고한 바 있다.

‘혁신의료기술’은 연구 결과 축적이 어려운 기술의 안전성이 확보됐을 경우 환자의 삶을 획기적으로 개선하거나 환자 비용 부담을 줄여주는 등 가치를 추가적으로 평가해 우선 시장 진입하고, 사후 재평가하는 제도로 지난 2019년 3월 시행됐다.

그동안 신의료기술평가를 통과하지 못한 기술은 의료기관에서 비용을 받을 수 없어 유효성에 대한 문헌 근거를 창출할 기회가 부족했다. 이에 복지부는 혁신의료기술의 잠재가치 등을 고려해 한시적으로 건강보험에 등재해 기회를 보장하기로 했다.

복지부 관계자는 “혁신의료기술에 대한 건보 적용 관련 결정을 통해 건보 원칙을 고려하면서도 의료기술 향상 기회를 부여하는 선순환 구조가 구축될 것으로 기대된다”라며 “향후 혁신의료기술 사용 현황을 면밀하게 관찰하며 현장의 의견을 지속적으로 수렴하여 보완해 나가겠다”라고 밝혔다.