현행 행위별수가제의 한계점을 보완하기 위해 한국보건사회연구원 등 관련 논의를 본격적으로 시작했다. 고령화와 저출산 시대에 현재의 행위별수가제를 계속해서 적용한다면 건강보험 적자 등 운영에 큰 타격이 있을 것이라는 한계점을 이미 경고하고 만큼 행위별수가제를 대체하기 위한 새로운 의료비지불체계의 마련은 불가피한 상황이다.

한국보건사회연구원 신현웅 선임연구위원은 4일 필수의료 강화를 위해 의료보장혁신포럼에서 ‘지속가능한 보건의료체계를 위한 미래정책방향’ 주제 발표에서 행위별수가 개선방안을 제시했다.

신 연구위원은 보상방식의 단위와 근거, 재정 관리 방안에서 각각 개선이 불가피하다고 봤다. 현재 획일화된 보상에서 앞으로는 필수, 저평가, 고가치 등 분류해 선별적으로 보상을 차등 진행하는 방안이 적절하다고 했다. 또, 현행 수가단위 보상만 존재했던 건강보험 체계에서 ‘기관단위’ 보상이 꼭 필요하다고도 했다. 일종의 포괄수가제 형태로 행위량 기반의 한계를 극복하면서 사후관리의 효과성도 고려하기 위함이다.

현재는 진료를 많이 할수록 돈을 많이 버는 구조이지만, ‘가치기반 보상체계’로 전환해 국민들이 건강할수록 더 많이 보상해주는 방식의 건강보험체계로의 전환도 필요하다고 봤다. 이를 위해 필요하다면 현재의 건보법은 개정해야 한다는 입장도 내비쳤다.

현재는 가격만 관리하면 됐던 의료시스템을 총진료량(PxQ)관리기전도 확보하는 방안도 담았다. 특히 큰 변화는 현재 환산지수 결정 이후 보험료율을 정했던 것을 수입으로 결정하고 이후에 지출을 관리하도록 원칙을 바꾸자고 제안했다. 즉, 현재의 지출 결정 후 수입확정 절차에서 선 수입, 후 지출관리로 변화를 꾀하자는 것이다.

이와 더불어 현재 환산지수 중 가격요인의 일부만 관리하는 것을 앞으로는 총지출을 관리하는 형태로의 전환이 필요하다고 덧붙였다.

또한, 이날 포럼에서 현행 급여, 비급여로 구분하는 건강보험 체계 역시도 중증·필수의료와 경증·비필수의료로 분류하고, 일부는 조세를 투입하여 보존하는 방안도 검토해야 한다는 주장도 나왔다. 최근 극심해지고 있는 필수의료 붕괴를 막기 위한 수가개선 방안을 마련해야 한다는 것이다.

가천의대 정재훈 교수(예방의학교실)는 코로나19 이후의 건강보험 핵심과제로 필수의료를 수직적 보편성을 달성할 것을 제안했다. 정 교수는 '의료 부양비'라는 개념을 제시하며 노인이 유소년 대비 5.5배 의료비 지출한다는 점을 고려해 건강보험 제도를 손질할 필요성이 높아졌다고 봤다.

현재는 건강보장 체계에는 중증도 혹은 필수의료 여부와 무관하게 급여, 비급여로 구분한다. 하지만 저출산 시대에는 중증·필수의료 분야에서 국민건강이 큰 영향을 미친다면 조세를 투입하고, 반대로 경증 혹은 비필수의료라면 건강보험이 아닌 민간보험을 적용하는 방안을 검토하자는 게 그의 주장이다.

그는 "비급여와 실손보험 등으로 급여 진료비 증가를 차단하기 위해서라도 건강보험 지출관리가 필수적"이라며 "건강보험에 대한 새로운 개념을 도입할 필요가 있다"고 말했다.

이날 토론에 나선 토론자들도 지불체계를 손질할 필요가 있다는 데에는 의견을 같이했다. 울산의대 조민우 교수는 "기존의 틀을 넘어서는 변화가 필요하다"면서 현행 수평적 구조에서 수직적 구조로의 개편에 대한 주장에 대해 적극 공감하다"고 말했다.

연세의대 장성인 교수는 "고령화로 인한 의료비 지출 우려는 허황된 부분이 아니다"라며 "의료보장 개혁을 해야한다면 지금 시작해야한다"고 밝혔다. 의료부양비가 급증할 것으로 예상되는 만큼 대안이 필요하다는 게 장 교수의 설명이다.

복지부 정윤순 건강보험정책국장은 "건강보험 재정 예측이 필요하고 가능한 범위 내에서 지출관리를 해야한다는 시사점에 대해 공감한다"며 "올 하반기 건강보험 2차 종합계획을 수립할 예정으로 여기에는 오늘 언급된 건강보험 구조적 개편방안도 담을 예정"이라고 말했다.