다음 달 1일부터는 일회용 인공눈물, 특히 한 번 뜯어 사용하는 인공눈물(일회용 점안제)의 건강보험 급여 혜택이 크게 축소될 전망이다.

복지부의 재평가 결과, 단순한 수술 후나 콘택트렌즈 착용과 같은 경우에는 건강보험 급여 처방을 받기가 어려워질 것으로 보인다. 

보건복지부와 건강보험심사평가원(이하 심평원)은 19일 ‘요양급여의 적용 기준 및 방법에 관한 세부 사항(약제) 일부개정 고시안’을 행정예고했다. 이번 고시안에서는 인공눈물의 한 종류인 '히알루론산나트륨' 점안제가 지난해부터 재평가 대상에 포함되어 건강보험 급여 적정성을 평가받았다.

복지부는 이러한 평가를 바탕으로 히알루론산을 포함한 일회용 인공눈물 전반에 대한 건강보험 급여 기준을 설정할 필요성이 대두되었음을 밝혔다.

복지부는 재평가 과정에서 국내외 허가 사항, 의학 교과서, 임상 연구 문헌, 그리고 재평가 심의 결과와 청구 경향 등을 종합적으로 검토해 급여 기준을 설정했다고 설명했다. 이러한 결정은 인공눈물 사용의 효용성과 오남용 방지를 동시에 고려한 결과로, 일부 외인성 질환에 대한 급여 적용을 제한하는 방식으로 이루어졌다.

히알루론산나트륨, 카르복시메틸셀룰로오스나트륨, 폴리소르베이트80, 디쿠아포솔나트륨, 레바미피드, 사이클로스포린 등 일회용 점안제에 대해 정부는 우선 하루 최대 6관까지만 건강보험 급여를 인정하기로 결정했다. 이는 의료 현장에서 일회용 점안제의 과도한 사용을 방지하고, 불필요한 의료 비용을 줄이기 위한 조치로 풀이된다.

하지만 이번 급여 축소 조치에서도 예외가 있다. 쇼그렌증후군, 피부점막안증후군(스티븐스-존스증후군), 이식편대숙주병으로 인한 건성안증후군 같은 중증 안과계 질환 환자에 대해서는 기존과 마찬가지로 일회용 인공눈물을 용량 제한 없이 건강보험 급여 적용받을 수 있도록 예외 규정을 두었다. 이는 중증 환자들의 경우 인공눈물 사용이 필수적이라는 판단에 따른 조치로, 해당 질환 환자들에게는 여전히 필수적인 의료 혜택을 유지하기 위해서다.

급여 기준이 적용되는 경우에는 쇼그렌증후군, 피부점막안증후군, 건성안증후군과 같은 내인성질환에 의해 발생한 각결막상피장애와 수술 후, 약물, 외상, 콘택트렌즈 착용 등으로 발생한 외인성 질환에 따른 각결막상피장애에 대해 건강보험 급여가 인정된다.

반면 단순한 외인성 질환만으로는 건강보험 적용을 받기 어려워진다. 예를 들어 단순히 수술 후의 눈 건조 증상이나 콘택트렌즈 착용에 따른 불편함을 이유로 인공눈물을 사용하는 경우에는 건강보험 혜택을 받을 수 없게 된다.

또한 동일 기전의 인공눈물 제품 중 한 종류만 건강보험 급여를 인정하며, 이 기준을 벗어날 경우 약값 전액을 환자가 부담하게 된다. 복지부 관계자는 "일회용 점안제의 오남용 사례가 있어 이를 제한하기 위해 이번 급여 기준을 설정하게 됐다"고 밝혔다.

그는 "식약처 허가상 1일 5~6회 점안하게 되어 있는 만큼, 이번 기준에서는 최대 6관 이내로 급여를 인정하기로 했다"며 일부 중증 안과계 질환에 대해 예외를 뒀다고 설명했다.

또한 복지부 관계자는 "점안제 품목이 많고, 히알루론산 성분의 용량도 다양하기 때문에 일률적으로 전액 본인 부담 비용을 밝히는 것은 어렵다"며, 의사의 판단에 따라 급여 기준을 넘어서 사용될 경우에는 환자가 전액 본인 부담을 하게 된다고 설명했다. 이는 환자 개개인의 상태와 치료 필요성에 따라 건강보험 적용 여부가 달라질 수 있음을 의미한다.

건강보험심사평가원 관계자 역시 "일회용 점안제 사용 환자의 99% 이상이 하루 6관 이내의 사용 범위에 해당하며, 극소수 환자의 과용 사례가 확인되어 급여 기준을 조정하게 됐다"고 밝혔다. 또한 이번 급여 기준 조정은 대한안과학회와 대한안과의사회 등 전문가 자문회의를 거쳐 마련된 것이라고 덧붙였다.

이번 결정은 일회용 인공눈물의 건강보험 급여 혜택을 받기 위한 요건을 강화하는 것으로, 이는 환자와 의료계 모두에 일정한 영향을 미칠 것으로 예상된다.

급여 기준이 축소되면서 외인성 원인으로 인공눈물을 사용하는 환자들의 경제적 부담은 증가할 수 있지만, 이를 통해 불필요한 의료 자원의 사용을 줄이고 보다 필요한 환자에게 집중할 수 있는 체계를 마련할 수 있을 것으로 기대된다.

정경실 의료개혁추진단장은 "이번 개정은 일회용 점안제의 오남용을 줄이고, 필요한 환자에게 적절한 의료 자원을 제공하기 위한 목적"이라고 강조했다. 그는 "대다수의 상급종합병원들이 이번 정책에 따라 의료 자원의 효율적 활용을 도모할 것으로 기대된다"며, "정부는 이러한 변화가 의료 생태계에 긍정적인 영향을 미칠 수 있도록 지속적으로 모니터링하고 필요시 추가 조치를 취할 예정"이라고 덧붙였다.

따라서 일회용 인공눈물을 사용하고 있는 환자들은 새로운 급여 기준에 따른 변화에 주목해야 하며, 특히 외인성 원인으로 인해 인공눈물을 처방받고 있는 경우에는 앞으로 비용이 증가할 수 있음을 유념해야 한다.