보건복지부가 지난 2014년부터 시행해온 선별급여제도 전반을 전면 개선하는 것을 추진한다. 그동안 지적받아온 문제점들을 보완하고 선별급여 의료행위에 대한 근거 창출 관리시스템 등을 정비하고자 함이다.

24일 보건복지부 의료보장혁신과 강준 과장은 최근 전문기자협의회와의 간담회 자리에서 복지부가 추진 중에 있는 선별급여제도 방향에 대해 설명했다. 선별급여제도는 지난 2013년 ‘4대 중증질환 의료보장성 강화 정책’ 발표에 따라 기존 급여-비급여체계를 선별 급여 추가 3종류 분류로 개편하면서 도입됐다.

경제성과 치료 효과성 등이 불확실하여 추가적으로 근거가 필요한 행위들이 선별급여 대상으로 별도의 적합성평가위원회에서 의학적 타당성, 치료효과성, 비용효과성, 대체가능성, 사회적요구도 등을 판단해 본인부담률을 50%, 80%, 90%로 결정한다. 재평가는 3년, 5년 단위로 시행한다.

복지부에 따르면 2014년 7월 전면 시행 이후 총 190개 항목에 대해서 평가가 이뤄졌으며 현재 177개 항목이 선별급여 적용을 받고 있다. 선별급여에 투입되는 복지부 예산은 한 해에만 3000~4000억 원에 이르고, 코로나19 검사 등이 선별급여로 적용됐던 지난 2022년에는 9800억 원이 투입됐다.

하지만 도입 10년 째를 맞는 선별급여는 각 항복들에 대한 평가가 수차례 진행되며 제도 개선의 필요성이 제기됐다. 이에 복지부도 지난 4월 ‘선별급여 제도 개선 및 발전방안 연구’, 5월 ‘선별급여제도 영향평가 연구’ 등을 잇따라 시작하며 제도 개선 작업에 돌입했다.

복지부는 연구 결과를 바탕으로 재정 누수 최소화, 환자안전 강화, 선별급여 관리체계 정상화 등을 목표로 하는 제도 개편 방안을 마련할 방침이다.

강 과장은 “선별급여제도 도입이 10년 정도 지나면서 관리 사각지대가 있다는 지적이 있다”며 “급여와 비급여 사이에 있는 의료행위에 ‘근거창출’ 등을 요건으로 선별급여를 적용하는데 근거 창출 행위에 적극적이지 않은 경우가 있기 때문”이라고 설명했다.

이어 “선별급여에는 근거 창출 조건 한시 급여지만 5년단위 평가를 받을 경우 업계 입장에서 ‘특별한 일이 없으면 10년은 가는 것’으로 여겨지기도 한다”며 “또한 급여가 아니기 때문에 심사도 더 느슨해져 일단 선별급여가 적용되면 근거창출 노력을 충분히 하지 않는 상황이 발생한다. 이런 것을 바로잡아야 한다”고 지적했다.

그러면서 “근거 창출 외 선별급여 수가 수준도 되돌아볼 필요가 있다”며 “5년, 10년 전 적용될 때는 업체가 한 곳 뿐이라 경쟁이 없었으나 지금은 경쟁이 치열해 지는 등 달라진 상황을 고려해 수가 수준을 제대로 들여다보고 재검토할 필요가 있다”고 전했다.

그렇지만 인위적으로 축소하려는 것은 아니라는 뜻도 밝혔다. 강 과장은 “제도 도입 10년이 되어서 평가주기에 따라 이미 2~3번 평가시기가 도래한 만큼 제도 개선을 통해 관리 사각지대를 줄이겠다는 것”이라고 설명했다.

그러면서 “4월과 5월에 시작한 관련 연구결과가 올해 말 정도에 나오면 이를 바탕으로 내년 상반기 중 제도 개선 방안을 마련하고 건강보험종합계획에도 담을 예정”이라며 “이후 관련 고시 개정 등을 거치면 내년 하반기 (개선안) 시행이 가능할 것”이라고 전망했다.

이어 “급여-선별급여-비급여라는 체계가 이미 10년이 된 만큼 선별급여제도 미비점을 개선하는 것이 정부의 역할”이라며 “한번 선별급여 적용을 받으면 그 상태를 계속 유지하는 것이 아니라 근거 창출 노력을 통해 급여로 전환하거나 가능성이 없으면 빠르게 제거해주는 시스템을 갖춰야 한다”고 덧붙였다.