대장내시경 검사를 받던 중 혈압이 급격히 떨어지며 환자가 숨진 사고와 관련해 한국의료분쟁조정중재원이 의료진에게 일부 책임을 인정하고 550만 원의 배상을 권고했다.

환자 A씨(70대 남성)는 2022년 11월, 지속되는 자반증과 혈변 증상으로 병원을 찾았다가 헤노흐-쇤라인 자반증(HSP)으로 의심돼 스테로이드 치료를 시작했다. 그러나 입원 치료 중에도 혈변 증상이 계속됐고, 혈색소 수치가 급격히 낮아져 반복적으로 수혈을 받았다.

의료진은 혈변 원인을 찾기 위해 대장내시경을 계획했다. 검사 전날부터 장을 비우기 위해 장정결제(쿨프렙)를 투여했으나, 환자의 혈변은 멈추지 않았고 혈색소 수치는 여전히 낮았다. 그러나 의료진은 예정대로 검사를 진행했고, 검사 도중 환자는 혈압이 급격히 저하되는 저혈량 쇼크 상태에 빠졌다. 의료진은 즉시 검사를 중단하고 심폐소생술을 시행했지만, 환자는 결국 다발성 장기부전으로 사망했다.

유족 측은 환자의 상태가 불안정했음에도 의료진이 무리하게 대장내시경을 진행했고, 장정결제 투약 과정에서도 문제가 있었다고 주장하며 중재원에 의료분쟁 조정을 신청했다. 특히 혈색소 수치가 낮고 출혈이 지속되는 상황에서 추가적인 검사나 경과 관찰 없이 무리한 검사를 진행한 것이 직접적인 사망 원인이라는 입장이다.

의료진은 장정결제 사용과 내시경 시행에 문제가 없었으며, 환자의 심정지는 내시경 합병증보다는 기존의 저혈량 상태와 연관된 것이라고 반박했다.

중재원은 대장내시경 검사 자체와 장정결제 사용은 의학적으로 타당했고, 검사 중 발생한 심정지에 대한 의료진의 응급 대응도 적절했다고 판단했다. 그러나 검사 직전까지 환자의 저혈압과 지속적 출혈이 확인됐으므로, 의료진이 검사 시기를 조정하거나 추가적인 주의 의무를 다했어야 한다고 지적했다.

또한, 중재원은 환자의 출혈 원인이 고용량 스테로이드제 투여와 관련 있을 수 있었다며, 의료진이 이를 고려하여 투약 중단이나 추가적인 경과 관찰을 우선 시행했어야 한다고 밝혔다.

결국 중재원은 의료진의 주의의무 소홀이 인정된다며, 병원 측이 환자 유족에게 550만 원을 지급하고 합의할 것을 권고했다. 유족과 병원 측은 중재원의 권고를 받아들여 합의에 이르렀다.