실손의료보험에 가입했지만 진료 이후 보험금을 수령하지 못했다는 소비자의 지적이 이어지고 있는 가운데 보험업계가 그 책임을 의료계에 있다고 주장했다. 방만한 비급여 진료와 과잉의료 탓이라는 것이다.

민간보험사 관계자들은 6일 오전 국회에서 더불어민주당 김한규 의원이 개최한 ‘실손보험 미지급 사태에 대한 국회정책 간담회’에 참석해 이러한 주장을 펼쳤다. 이날 간담회에 토론자로 참석한 손해보험협회 이형걸 장기보험부장은 “일부 의료기관들이 브로커와 함께 (실손의료보험을) 수익창출의 도구로 악용하고 있다”며 “의료법 등을 위반하는 이같은 행태를 막기 위해 보험사들은 약관에 근거해 보험금 누수를 위한 심사를 진행하는 것”이라고 말했다.

이 부장은 “실손보험이 적자의 늪에서 벗어나지 못하는 것은 비급여의 영향이 가장 크다”며 “불법 브로커와 의료기관 연계에 따른 환자 유인과 알선 등의 문제가 근본 원인”이라며 “비급여에 대한 적정 가격 규제 등이 전무한 것이 문제”라고 주장했다.

이어 “비급여 가격 임의 결정에 대한 상한선이 없고 적정선 기준도 애매하다”며 “허위 의료광고에 대한 의료기관 처벌도 미미하다. 이같은 문제 해결할 수 있도록 소비자단체들이 문제제기 해야한다”고 했다.

생명보험협회 김희경 생명심사부장 역시 “일부 의료기관이 영리목적으로 허위 과장 진료를 해 (소비자들에게) 피해가 발생한다”며 “보험사들도 지급심사 시 판례, 의학적 기준 등을 판단해 지급하고 있다”고 말했다. 김 부장은 “(실손보험은) 사회적 필요성이 높은 상품이다. 과잉진료, 사기성 보험금 청구 등을 철저히 관리해 소비자에게 피해가 돌아가지 않게금 금융당국과 협조해 방안을 마련할 것”이라고 했다.

하지만 실손보험금 미지급은 보험사의 횡포로 제도 자체를 개선해야 한다는 지적도 쏟아졌다.내가 만드는 복지국가 김종명 공동대표는 ▼초기부터 잘못된 상품 출시 ▼법정본인부담 포함 사실상 100%인 과도한 보장 ▼비급여 통제 기전 전무 ▼보험사와 가입자 간 분쟁 구조 등을 실손보험의 문제점으로 꼽았다.

김 부장는 “1단계로 개별공급자가 아닌 대한의사협회나 개별 진료과학회에서 비급여 적응증 및 가격 가이드라인을 설정하고 2단계로 공급자 독접 가격 결정 구조를 보험사, 가입자, 의료공급자가 참여하는 실손보장위원회를 구성해 결정하는 구조로 전환해야 한다”고 주장했다. 그러면서 이 외에도 ▼일방적으로 보험사 편 들어주는 자문의사제도 폐지 후 해당 학회 자문으로 전환 ▼법정 본인부담금 보장 제한 등을 제시했다.

금융소비자연맹 조연행 회장도 자문의사제도 문제점을 지적했다. 조 회장은 실손보험은 ▼불법 브로커 영업 ▼브로커 유인‧알선을 통한 소비자 보험사기 연루 ▼의료소핑 권유 ▼병원의 과잉진료 및 진단 조작 등으로 과잉치료를 유발한다고 했다.

조 회장 “소비자에게 가장 큰 피해를 주는 것은 보험사와 함께하는 잘못된 자문의제도”라며 “이 제도를 고치지 않으면 소비자 피해는 지속적으로 발생할 것”이라며 보험사 의뢰로 활동하는 자문의제도 문제점을 지적했다.

법무법인 세승 현두륜 변호사는 “실손보험 위기 원인을 보험가입자나 의료기관의 도덕적 해이로 진단하고 이에 집중하는 것은 근본적인 해결방법이 될 수 없다”며 “실손보험 위기 근본 원인은 의료시장 특성을 제대로 파악하지 못한 실손보험사의 보험설계 잘못에 있다”고 강조했다.

현 변호사는 백내장 수술에 대한 보험금 지급 거부 사태를 대표적인 사례로 꼽으며 지난 2016년 1월 이전까지 다초점 인공수정체 가격까지 실손보험에서 보상했지만 백내장 수술건수가 많아지고 보험급 지급이 급증하자 보험사들은 약관을 개정해 다초점 인공수정체 관련 비용을 보험급여대상에서 제외했다고 지적했다.

이어 “보험사들이 개정 약관에 따라 다초점렌즈 비용을 보상대상에서 제외하는 것은 보험사의 꼼수내지는 횡포”라며 “이로 인해 보험가입자들의 성당한 권리가 침해되고 의료 현장에서는 여러 부작용과 꼼수가 등장하고 있다”고 말했다.

그러면서 “일부에서는 다초점렌즈나 검사비용과 같은 비급여 항목에 대한 가격통제와 정보공개 등을 해결책으로 제시하는데, 항목 공개가 문제 해결에 얼마나 도움될지 의문”이라며 “결국 보험사들이 보다 정교한 보험설계를 하는 것이 가장 근본적인 해결방안”이라고 했다.

금융위원회 보험과 유원규 사무관은 “초기 실손보험 상품이 적절하지 않았다는 것에 공감한다”며 “(대표적인 실손보험 미지급 사태인) 백내장수술 실손보험급 미지급과 관련해서는 약관, 판례, 금융감독원 분쟁조정 등에 따라 공정한 지급이 이뤄지는지 금감원과 함께 지속 모니터링 할 것”이라고 밝혔다.

유 사무관은 “(실손보험 관련) 제도개선 등 보완할 부분에 대해 보건당국, 의료 관련 학회 등과 논의해 보험사기가 방지되고 선량한 소비자 불편을 감소하는 방안을 모색하겠다"고도 했다.