객관적인 상해 수준 판단 기준과 그에 부합하는 진료비를 고려한 대인배상Ⅰ부상 보험금 한도조정으로, 그동안 고질적인 문제점으로 여겨지던 경미한 교통사고 부상 환자의 과잉진료 문제를 완화할 수 있다는 목소리가 나오고 있다.

현재 교통사고 경상환자의 치료 완료 여부를 객관적으로 검증할 수 있는 기준이 없어 사고 피해자가 주관적으로 통증을 호소할 경우 진료를 받을 수 있다. 이 때문에 보험금 한도가 적정 수준보다 높을 경우 상해 수준을 초과하는 보상목적의 진료로 이어질 가능성이 크다는 것이다.

보험연구원 전용식 선임연구위원은 최근 ‘KIRI 리포트’를 통해 이 같은 내용을 담은 '대인배상Ⅰ보험금 한도조정과 과잉진료' 보고서를 발표했다.

지난 2016년 4월 조정된 대인배상 부상 보험금 한도는 경상환자로 구분되는 상해등급 12급 보험금의 경우 80만원에서 120만원으로 높아졌고, 14급은 80만원에서 50만원으로 낮아졌다. 이에 대인배상Ⅰ보험금 한도조정의 영향을 분석한 결과, 한도가 하향된 상해등급 14급보다 한도가 상향된 상해등급 12급에서 과잉진료 가능성이 더 높은 것으로 나타났다.

보험금 한도조정 후인 2016~2019년 평균 경상환자 규모는 155만7,801명으로 한도조정 전인 지난 2012~2015년에 비해 12.3%(123만1,903명) 증가했다. 이에 따라 같은 기간 진료비도 9,231억원에서 1조3,354억원으로 44.7% 늘었다. 1인당 진료비는 66만3,000원에서 85만5,000원으로 29.0% 증가했다.

특히 자동차보험 상해등급 12급에서 14급에 비해 입원율, 한방병원 및 종합병원 이용률, 통원일수 2주 초과 비중이 높게 나타났다. 한도 초과 그룹에서 대물(차량) 수리비 대비 1인당 진료비 비율은 12급은 70%, 14급은 55%였으며, 중상해 환자 진료비 대비 진료비 비중은 12급은 36.4%, 14급 18.3%로 나타났다.

자동차보험 경상환자 전체를 대상으로 건강보험 진료일수를 가정한 '진료비 대비 진료비'를 지난 2016년부터 2019년까지 비교한 결과, 자동차보험 경상환자들은 건강보험 환자에 비해 2.1배를 더 청구한 것으로 확인됐다.

연구원은 "상해등급에 따라 정해진 부상 보험금은 진료비, 위자료, 상실수익으로 구성되는데 위자료는 15만원으로 규정하고 있지만 진료비 한도는 규정이 없다"며 "대인배상Ⅰ보험금 한도를 초과하는 진료비에 대한 과실상계가 시행될 경우, 피해자의 부담을 높여 과잉진료 유인을 억제할 것으로 예상된다"고 말했다.

하지만 "대인배상Ⅰ보험금 한도가 진료비 한도로 인식되면 상해치료에 필요한 진료비를 초과하는 진료를 법률적으로 허용하는 것으로 인식될 수 있는데, 이는 전체적인 진료비 상승으로 이어질 수 있다"고 했다. 이에 "대인배상Ⅱ진료비 과실상계가 도입될 경우 상해 수준에 부합하는 진료비를 고려한 대인배상Ⅰ보험금 한도조정을 검토할 필요가 있다"고 덧붙였다.