안정성과 유효성이 아직 확인되지 않은 진료를 의사가 행하더라도 보험사가 이미 실손보험료를 지급했다면 해당 의사로부터 진료비를 직접 돌려받을 권리는 없다는 대법원의 판결이 나왔다. 법원은 돌려받을 권리가 보험사가 아닌 환자에게 있다고 판단했다.

22일 법조계에 따르면 대법원 2부는 현대해상화재보험이 의사 A씨를 상대로 제기한 손해배상 청구 소송 상고심에서 원고 패소로 판결한 원심을 그대로 확정했다.

A씨는 지난 2014년부터 2019년까지 현대해상의 실손보험 가입자 47명에게 진공보조장치인 ‘맘모톰’을 사용해 유방양성병변 절제술을 실시한 뒤 진료비를 모두 8,300만 원을 받았다. 이 중 현대해상은 보험가입 환자들에게 자기부담금을 제와한 8,000만 원을 보험료로 지급했다.

문제는 이제부터 발생했다. 맘모톰이 보건복지부의 신의료기술평가를 통과하면서 2019년 8월부터 비급여 항목으로 편입된 것이 화근이었다. 실손보험사들은 “비급여 항목으로 편입되기 전 맘모톰 시술로 지급된 보험금을 돌려달라”며 맘모톰 시술을 통해 진료비를 받은 병원들을 상대로 2019년부터 부당이득 반환청구 소송을 제기했다.

현대해상도 다른 보험사처럼 “맘모톰 절제술은 법정 비급여에 해당하지 않은 임의 비급여 진료행위임으로 무효”라고 A씨를 상대로 소송을 제기했다.

하지만 1·2심에서 현대해상의 주장은 기각됐다. 1심은 "A씨는 환자들과 진료계약을 체결했을 뿐, 환자들과 보험계약을 체결한 현대해상에 대해 진료계약에 따른 의무를 부담한다거나 그 의무를 위반했다고 볼 수 없다"고 판단했다.

그러면서 "국민건강보험법 관련 법령에서 치료기관이 임의 비급여에 해당하는 진료비를 청구할 수 없도록 한 규정이 환자와 보험계약을 체결한 보험사를 보호하기 위한 규정이라고 보기 어렵다"고 설명했다.

특히 "설령 치료행위가 임의 비급여 진료행위로서 강행법규에 위반한 것이라고 하더라도 그러한 잘못과 현대해상이 실손보험금을 지급해 발생한 손해 사이에는 상당인과관계가 있다고 할 수 없다"며 부당이득 반환 청구는 부적법하다는 이유로 각하하고 손해배상 청구도 기각했다.

2심에서도 "A씨가 환자들에게 시술 비용을 청구한 행위가 위법하다고 하더라도, 보험사에 대해 진료계약에 따른 의무를 부담한다고 볼 수 없다"고 판결했다.

대법원의 판결도 1·2심과 크게 다르진 않았다. 대볍원은 "(현대해상에) 채권을 양도한 피보험자가 1명에 불과하고 그 금액도 전체 청구 금액의 극히 일부에 지나지 않는다"며 "해당 피보험자가 법률관계를 충분히 이해한 상태에서 계약을 체결한 것인지 의문이 들 뿐만 아니라, A씨가 채권을 양도받으면서 이에 상응하는 대가를 부담하는 등 원인관계를 인증할 만한 증거도 없다"고 봤다.

대법원의 이번 판결은 지난해 8월 전원합의체 판례를 인용한 것이다. 당시 대법원 전원합의체는 특별한 사정이 없으면 보험사가 환자를 대신해 병원에 직접 진료비 반환을 요구할 수 없다고 판결했다. 병원의 위법한 진료로 인해 환자가 진료비를 돌려받을 권리가 있더라도 그 권리를 행사할지는 환자의 의사에 달렸다는 것이다.