지난해 외래환자 중 실손보험을 가장 많이 타간 5명 가운데 4명은 중증질환 치료가 아니라 주로 도수치료에 수천만원을 쓴 것으로 파악됐다. 치료 효과가 의학적으로 충분히 검증되지 않았거나 비용 대비 효율성이 떨어져 건강보험이 적용되지 않는 비급여진료에 대해 보험금을 과잉 청구한 것으로 드러나 논란이 되고 있다.

2일 손해보험업계에 따르면 지난해 이들 보험사의 실손보험 가입자 가운데 외래진료 실손보험금 수령액 상위 4명은 근골격계 만성통증 환자로 나타났다. 외래진료비 보험금 수령액 상위 5명의 평균보험금은 6945만8000원이며, 외래 진료 횟수는 평균 285회로 확인됐다. 보험금 청구액 중 비급여진료비가 95%에 달했다.

이유로 252차례 병·의원 진료를 받았다. A씨에게 지난해 지급된 보험금은 7419만원7000원으로, 주요 5개 손해보험사(메리츠화재, 삼성화재, 현대해상, DB손해보험, KB손해보험)의 외래진료비 보험금 수령액 1위를 기록했다. A씨에게 지급된 실손보험 진료비의 97% 이상은 비급여진료, 이 중에서도 특히 도수치료와 체외충격파 치료에 쓰였다.

보험금 수령액 2위인 B(72)씨는 307회 진료를 받아 보험금 7416만1000원을 타갔다. B씨는 ‘신경계통의 상세불명 퇴행성 질환’, ‘사지의 통증’, ‘골반부분 및 대퇴 통증’ 등 고령으로 인한 만성 근골격계 통증을 호소했고 의원급에서 도수치료를 집중적으로 받았다.

C(52)씨는 ‘기타 명시된 추간판전위’ 진단명으로 308회에 걸쳐 의원급에서 도수치료와 체외충격파치료를 받아 보험금 7158만1000원을 받았다. 기타 명시된 추간판전위란 일자 목 같은 척추부위 변형과 통증을 가리킨다. D(53)씨는 도수치료와 주사료 등으로 6770만4000원의 보험금을 수령했다.

보험금 수령액 상위 5명 가운데 중증질환자는 다섯번째로 많은 진료비(6014만8000원을)를 받은 53세 유방암환자뿐이다.

이들 고액 보험금 수령자는 모두 자기부담비율이 0∼20%로 낮은 1세대 구실손보험이나 2세대 표준화실손보험 가입자들이다. 이밖에도 실손보험금 수령액 상위 50명 안에는 각종 근골격계 만성통증을 이유로 1년에 200회 이상 도수치료를 받고 4000만원이 넘는 비급여 진료비를 청구한 사례가 다수 확인됐다.

비급여진료는 이용량과 비용이 의료기관 자율에 맡겨져 있어 지난 몇 년 새 청구액이 급증하고 있다. 주요 5개 손보사가 지급한 비급여 재활·물리치료비는 2018년 2392억원에서 지난해 4717억원으로 2년간 2배 가까이 뛰었다.

이처럼 적자가 가중되자 보험사들은 상품 판매를 포기하거나 보험료를 올리고 있다. 실손보험을 판매하던 손해보험사와 생명보험사 30곳 중 15곳이 판매를 중단했다. 2009년 9월까지 팔린 구(舊)실손보험은 올해에만 평균 17.5∼19.6%씩 보험료가 올랐다.

이러한 과잉 청구는 고스란히 실손보험 적자로 이어져 올해도 실손보험에서만 3조5000억원 넘는 손실이 발생할 것으로 예상된다. 손해보험업계는 1세대 상품의 경우 내년에도 올해와 마찬가지로 보험료 15% 이상 인상이 필요하다는 의견을 보험개발원에 제출했다. 다만 무분별한 비급여진료를 방치한 상태에서 보험료 인상만으로 문제를 해결하는 것은 역부족이라는 지적이 나온다.