건강보험심사평가원(이하 심평원)이 여성 환자의 외음부 양성 종양 제거 수술과 관련해 사진을 요청했다는 의료계의 지적에 대해 공식 해명을 내놓았다. 이는 요양급여비용 청구 절차의 일환이라는 것이 심평원의 입장이다.

최근 서울 강남구의 A산부인과 의원 원장이 자신의 SNS를 통해 "심평원에서 외음부 양성 종양을 제거한 여성 환자들의 동의 없이 성기 사진을 보내라고 한다"며 "항의했더니 묵묵부답"이라고 주장하면서 이 문제가 공론화되었다. 이 게시물은 의료계에 빠르게 퍼져 논란을 불러일으켰다.

이에 대해 심평원은 관련 법령에 따라 요양급여비용 심사 업무를 수행하고 있으며, 정확하고 공정한 심사를 위해 필요한 자료를 제출받고 있다고 설명했다. 심평원이 제시한 법적 근거는 다음과 같다

1. 국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등)
2. 요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제5조(심사관련 자료제출 등)

심평원은 A의원의 2023년 11월 청구내역을 예로 들어 상황을 설명했다. 당시 A의원은 외음부의 양성 신생물 등의 상병에 대해 '자-406-2(가) 외음부종양적출술'과 '자-14(가) 피부양성종양적출술'을 동시에 청구했다. 심평원에 따르면 이 두 가지 수술을 동시에 청구하는 사례는 드문 경우라고 한다.

이러한 상황에서 심평원은 피부양성종양적출술 청구의 정당성을 확인하기 위해 병변의 위치 및 크기 등을 확인할 수 있는 관련 진료기록지를 요청했다고 밝혔다. 구체적으로 초진기록지, 경과기록지, 수술기록지 등의 심사 참고자료를 A의원에 요청했다는 것이다.

심평원은 요양기관이 제출한 외래경과기록지(조직검사결과 확인내용 포함)와 시술기록지를 참고해 심사한 결과, 해당 사례가 외음부 종양이 아닌 농양으로 확인되어 '자-406-2(가) 외음부종양적출술 및 자-14(가) 피부양성종양적출술'이 아닌 '자-405 바도린선농양절개술'로 인정되었다고 설명했다.

이후 A의원의 동일한 청구 유형에 대해 심사가 이루어졌으며, 2024년 7월 청구 내역 중에서도 위 내용과 동일한 유형의 상병 및 수술료가 청구되었다고 한다.

심평원은 "요양기관에서 해당 수술료에 대해 충분히 입증할 수 있는 자료를 요청한 것으로, 요양기관에서는 반드시 수술 전후 사진이 아니더라도 입증 가능한 범위의 자료를 제출하도록 요청한 것"이라고 강조했다.

또한 개인정보 보호와 관련해 "개인정보보호법 등 관련 규정을 준수해 주민등록번호는 생년월일과 성별 구분자리만 기재해 제출받으며, 수집된 목적 내에서만 이용 후 민감정보 등은 파기하는 후속 조치를 거친다"고 설명했다.

심평원은 앞으로 심사와 관련한 문의가 있을 경우, 올바른 청구방법 등을 안내하고 신속한 답변이 이루어질 수 있도록 지속적으로 노력하겠다는 입장을 밝혔다.