앞으로 과잉진료 가능성이 높은 일부 비급여 진료는 '관리급여'로 새롭게 지정돼 본인부담률이 95%로 높아지고, 정부가 엄격히 관리한다. 또한 비급여 진료의 안전성과 유효성을 정기적으로 평가해 필요시 퇴출하는 방안도 마련된다.

정부는 19일 서울청사에서 열린 제8차 의료개혁특별위원회(위원장 노연홍) 회의에서 이러한 내용을 담은 '의료개혁 2차 실행방안'을 심의·의결했다.

우선 정부는 기존 '선별급여' 제도 안에 ‘관리급여’를 새롭게 신설해, 의료계와 전문가 등이 참여한 의사결정기구에서 과잉진료 우려가 높은 비급여 항목을 선정하기로 했다. 관리급여로 지정된 항목은 진료 기준과 가격이 설정되며, 본인부담률은 95%로 설정된다.

의료개혁특위 관계자는 "관리급여 지정으로 인해 환자가 비급여 항목을 적정 가격과 안전성이 담보된 수준에서 이용할 수 있을 것"이라고 밝혔다. 관리급여 항목은 진료량 증가율, 가격 편차가 큰 항목이나 사회적으로 논란이 되는 항목을 중심으로 선정되며, 이후 치료의 필수성, 오남용 가능성 등을 종합적으로 평가해 결정된다.

관리급여 항목에 대해서는 5년마다 재평가를 실시해 지속 여부를 결정한다. 또한 신의료기술 평가제도 도입 이전부터 사용돼 오던 기존 비급여 항목에 대해서도 임상적 유효성과 안전성을 다시 평가해 사용 목적과 범위를 명확히 설정할 계획이다. 재평가 결과 안전성이 부족하다고 판단된 비급여 항목은 신의료기술 목록에서 퇴출된다.

아울러 미용성형이나 시력교정술(라섹) 등 신체 필수 기능과 무관한 치료는 급여 적용 제한을 강화한다. 다만, 의학적으로 필요한 경우 통상적인 급여·비급여 병행 진료는 현행대로 유지해 환자들의 불합리한 부담은 방지하기로 했다.

정부는 이와 함께 실손보험 상품 구조도 대폭 개편한다. 건강보험의 본인부담 제도를 존중해 급여 본인부담에 대한 실손보험의 자기부담률을 합리화하기로 했다. 입원 치료는 기존 4세대 실손보험처럼 20%의 자기부담률을 유지하되, 외래진료는 건강보험 본인부담률과 연동해 현실화할 방침이다.

특히 비급여 보장 역시 중증·비중증 특약으로 구분해 소비자가 본인의 의료 필요성에 따라 선택할 수 있도록 상품구조가 개선된다. 중증 비급여 특약의 경우 고액 의료비 발생 시 가입자를 보호하기 위해 본인부담금 상한제를 도입해 환자의 부담을 완화할 예정이다.

과도한 보험 보장으로 인한 과잉 의료 이용을 방지하기 위해 비중증 특약에 대해서는 자기부담률을 현행 30%에서 더욱 높이고 보장한도도 축소할 방침이다. 이에 따라 실손보험료 부담은 기존 대비 최대 50%까지 낮아질 것으로 예상된다.

정부는 또 보험료 할인·할증제를 통해 비급여 의료 이용량이 적은 가입자에게는 보험료를 할인해 주고, 과잉 이용 가입자에게는 보험료를 높이는 방식으로 형평성을 높일 계획이다.

의료기관의 실손보험 관련 광고 규정도 강화된다. 현재 의료법에서는 소비자를 오인하게 하는 비급여 할인·면제 광고를 금지하고 있지만, '실손보험 가능'이라는 문구를 활용한 의료기관 광고가 소비자의 오해를 유발할 수 있어 이를 명확히 제한할 계획이다.

의료개혁특위 관계자는 "이번 개혁안을 통해 비급여 진료의 과잉 문제를 해소하고, 의료 이용의 합리성을 높여 국민 건강권 보호와 보험료 부담 완화라는 두 가지 목표를 달성할 수 있을 것으로 기대한다"고 밝혔다.