정부는 의료기관의 거짓·부당청구에 대한 행정처분 대상기준을 조정해 중소병원과 대형병원 간 형평성을 맞출 계획이다. 이에 따라 의료급여를 거짓·부당청구한 의료기관의 업무정지 처분 기준을 현행 월 평균 20만원에서 40만원으로 완화하는 반면 최소 부당비율은 0.5%에서 0.1%로 강화한다고 밝혔다.

보건복지부는 거짓, 부당청구한 의료기관에 대한 행정처분을 기준을 개선한 의료급여법 시행령 일부개정령안이 15일, 국무회의를 통과했다고 밝혔다. 이번 개정안은 의료급여기관의 거짓, 부당청구에 대한 행정처분 기준을 조정하는 등 의료급여 제도를 보완하기 위해 마련됐으며, 오는 4월 1일부터 시행된다.

◆ 의료기관 간 형평성 제고
개정안의 주요 내용은 의료급여기관의 행정처분 대상이 되는 월평균 최저부당금액을 완화(20만원→ 40만원)하고, 최저부당비율을 강화(0.5% 이상 → 0.1% 이상)해 의료기관 간 형평성을 제고하는 것을 골자로 한다.

예를 들어, 월평균 부당금액이 35만원인 A병원(부당비율 1%)은 현행 법령에서 현지조사대상으로 행정처분(영업정지 10일)을 받게 되지만, 시행령이 개정되면 부당금액 기준이 상향돼 행정처분 대상에서 제외된다.

반면, 월평균 부당금액이 800만원인 B형원(부당비율 0.4%)은 현행 법령에서 부당비율 기준에 못 미쳐 현지조사대상에서 제외되지만, 개정 시행령 적용 시 0.1% 이상인 부당비율에 걸리기 때문에 현지조사 후 영업정지 25일 처분이 내려지게 된다.

이는 부당한 방법으로 의료급여기관의 거짓, 부당청구에 대한 행정처분 기준을 합리적으로 개선하기 위한 것이라는 게 정부 측의 설명이다.

국무회의를 통해 상향 조정된 월 평균 부당액은 조사대상 기간 동안의 총 부당금액을 조사대상 기간의 개월 수로 나눈 값으로 부당 청구한 금액과 환자에게 본인부담금을 부담한 금액까지 모두 합산해 계산한다.
부당비율은 총 부당금액을 의료급여비용 총액과 의료급여비용 총액에 포함하지 않은 부당금액을 더한 값으로 나눈 뒤 100을 곱한 금액이다.

이처럼 부당청구 허용금액은 높이고 비율은 낮춤으로써 현행 업무정지처분 기준이 합리적으로 조정될 것이라고 전망했다. 부당금액은 상향 조정했지만 비율을 0.1%로 낮추면서 일선 의료기관에는 상당한 부담으로 작용할 전망이다.

◆ 의료급여 수급권자의 건강관리 사업을 건강보험공단으로 위탁

이와 더불어 개정안에는 의료급여 수급권자의 건강관리 사업을 건강보험공단으로 위탁할 수 있는 근거도 마련했다. 이에 따라 앞으로 복지부 장관이 고시하는 사업은 건보공단에 위탁해 실시할 수 있다. 또한 이번 개정안에는 잠복결핵 감염자를 적극 치료하고자 의료급여비용 전액 의료급여기금에서 부담한다는 내용도 담겼다.

이는 잠복결핵 감염자에 대한 치료의 접근성을 높이고 결핵을 선제적으로 예방하자는 취지로 해당 환자는 비용 부담 없이 결핵 치료를 받을 수 있게 된다.

보건복지부 노경희 기초의료보장과장은 "이번 시행령 개정을 통해 의료급여 수급권자의 잠복결핵 감염 치료 의료기관 접근성을 높일 것"이라며 "건강관리 사업의 위탁근거 마련으로 의료급여 수급권자의 건강한 삶 향상도 기대된다"고 전했다.

◆ 의협, 우려의 목소리
그러나 이에 대해 대한의사협회는 부당 비율 강화로 선의의 피해자가 발생할 수 있고, 의료기관의 행정 부담이 늘어날 우려가 있다며 개선을 요청했다.

의협은 개정령안이 제시한 부당청구 비율이 너무 무리하다며 현행 0.5% 기준을 유지하고, 경고 조치를 두도록 해야 한다고 주장했다. 행정처분 대상 부당금액을 20만원에서 40만원 높였지만 여전히 낮다면서 최저 월평균 부당금액이 80만원 이상이 적절하다고 지적했다.