오랜 기간 문제점으로 지적되어 온 자동차보험과 관련된 여러 논란을 잠재우기 위해 심평원이 칼을 빼들었다. 이에 따라 오는 5월 1일부터는 일상생활에 지장이 있을 정도의 심한 통증이 있는 교통사고 환자 한해 입원이 인정되는 등 교통사고 환자의 입원 제한이 엄격해진다.

건강보험심사평가원은 교통사고 환자에게 적용하는 입원료와 상급병실료에 대한 자동차보험 심사지침을 18일 홈페이지를 통해 공개했다. 심평원은 교통사고 환자의 80% 이상을 차지하는 경미한 손상 환자의 불필요한 입원을 방지하고, 입원환자 관리의 질을 높이기 위해 이번 심사 지침을 신설했다고 설명했다.

이번에 신설된 신사지침의 주요 내용은 ▲입원료 인정기준 ‘의료인의 관찰과 처치’ 명시 ▲ 상급병실료 인정기준 ‘입원에 대한 부득이한 상황’ 구체적 제시 등인데, 다음 달 1일 진료일부터 적용할 예정이다.

공개된 심사지침에 따르면 교통사고 환자의 염좌와 긴장 등에 대한 입원료는 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증 등으로 안정이 필요하고 의료인의 지속적 관찰 및 수시로 적절한 치료가 필요한 경우에만 인정된다.

심평원은 교통사고 환자의 80% 이상을 차지하는 경미한 손상 환자의 불필요한 입원을 방지하고, 입원환자 관리의 질을 높이기 위해 이번 심사 지침을 신설했다고 설명했다.

이에 따라 단순 통원불편, 피로회복 등을 이유로 입원하는 경우는 인정되지 않으며, 입원의 필요성에 대한 타당한 사유와 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부 상에 기록돼 있어야 한다.

자동차보험 진료비 상승의 주범으로 꼽히는 '상급병실료'에 대한 기준도 만들어졌다

교통사고환자가 치료상 부득이하게 상급병실을 사용하는 경우는 ▲정신질환으로 자신 또는 타인을 해할 우려가 높아 꼭 격리가 필요한 경우 ▲심전도, 산소포화도 등 24시간 상시 모니터링이 필요한 경우 등으로 압축된다.

일반병실이 없어 부득이하게 상급병실을 사용하는 경우에는 입원진료 할 필요가 있다고 인정되고, 여유 일반병실(남녀 구분해 각각의 일반병실이 구비돼 있어야 함)이 없어 부득이하게 상급병실을 사용한 경우에만 산정된다.

이렇게 되면 10병상 이하 의료기관은 앞으로 교통사고 환자에게 상급병실료를 받기 위해서는 일반병상을 의무적으로 설치해야 한다. 10병상 의료기관이 일반병상을 설치할 의무가 없지만 자동차보험 진료비로 상급병실료를 받기 위해서는 일반병상을 설치해야만 하는 것이다. 단, 치료목적(격리목적 제외)으로 상급병실을 사용하면 상급병실료를 산정할 수 있다.

신고병상이 10병상 이하인 의원이 상급병실을 운영한다면 남녀 병실도 각각 운영해야 한다. 예를 들어 4인실을 기준으로 일반병실을 운영할 때 남자 병실과 여자 병실을 각각 갖추고(8병상) 1인실 상급병실을 2병상 운영할 수 있다.

심평원은 "교통사고 환자의 입원 필요성과 환자 상태 기록 등을 확인함으로써 자동차보험 진료비 누수를 차단하고 입원환자 관리의 질이 높아질 것"이라고 기대했다.