입원료 차등제 적용 등급이 실제로는 2등급이었지만 1등급으로 요양급여비용을 청구하고 환자 수를 사실과 다르게 신고한 병원에 대해 보건복지부가 과징금처분을 내린 것을 적법하다는 법원의 판결이 나왔다.

A씨는 2016년 7월 13일 B조합으로부터 울산 소재의 자신이 봉직의로 근무하는 B조합 D요양병원을 양수해 개설자를 자신으로 변경해 운영해왓다. 보건복지부는 2019년 9월 23일에 조사대상 기간을 2016년 8월~12월, 2019년 5월~7월까지로 하여 D요양병원에 대한 현지조사를 실시했다. 그 결과 D요양병원이 1,800여만 원의 요양급여비용을 부당청구한 사실이 확인되어 업무정지처분 20일을 내렸다.

D요양병원은 입원료 차등제 산정기준을 위반청구한 것으로 나타났다. 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제3편 제3부 요양병원 행위 급여목록·상대가치점수 및 산정지침 내용에 따르면, 입원료 차등제 의사등급은 직전 분기 평균 환자 수 대비 요양기관에 상근하는 의사 수(환자 수 대 의사 수의 비)에 따라 산정해야 한다.

또 의사인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등적용 관련 기준에 따라 의사인력 확보수준에 따른 입원료 차등제의 기준이 되는 환자는 건강보험심사평가원에 제출한 요양병원 입원료 차등제 산정현황 통보서상의 입원환자 수를 말한다.

환자 수는 전전 분기 마지막 월 15일부터 전 분기 마지막 월 14일까지 환자 수 평균으로 산정하도록 돼 있다. 그런데 D요양병원은 2016년 3/4분기 환자 수를 실제와 다르게 신고하고 입원료 차등제 적용등급이 실제 2등급임에도 1등급으로 요양급여비용을 청구했다.

A씨는 2021년 7월29일 복지부에 '업무정지 처분은 병원을 이용하는 환자들에게 심한 불편을 끼칠 우려가 있으므로 과징금으로 변경해달라'고 요구했고, 이에 복지부는 같은해 8월5일 해당 처분을 5,400여만 원(총 부당금액의 3배)의 과징금 부과처분으로 변경했다. A씨는 그러나 복지부의 과징금 처분이 하자가 있다며 행정소송을 제기했다.

A씨는 이 사건 과징금 처분의 이유 중 요양병원 입원료 차등제와 관련해 문제가 되는 2016년 3/4분기 신고는 앞서 병원을 운영하던 B조합이 2016년 6월 16일 한 것이므로 자신이 그 적정성을 확인하는 것이 불가능했다고 주장했다. 따라서 병원을 양수하여 위반사유를 알지 못한 자신에게 부당청구 책임을 묻는 것은 부당하다는 논리이다.

그러나 재판부는 A씨의 주장을 받아들이지 않았다. 재판부(서울행정법원 제14부, 판사 이상훈)는 “행정법규 위반에 대하여 가하는 제재는 위반자에게 고의나 과실이 없더라도 부과될 수 있으므로 설령 종전 병원에서 환자 수를 잘못 신고한 것을 원고가 몰랐다고 하더라도 그러한 사정만으로 이 사건 과징금 처분이 위법하다고 볼 수 없다”라고 설명했다.

재판부는 “종전 병원이 이 사건 신고를 통하여 환자 수를 잘못 신고하였으나, 원고는 2013년 10월22일부터 종전 병원에서 봉직의로 재직하여 종전 병원의 내부 사정 등을 잘 알 수 있었던 점, 종전 병원이 환자 수를 산정한 현황은 원고가 이 사건 병원을 운영한 이후에도 전산으로 쉽게 확인할 수 있었고, 원고는 종전 병원을 그대로 인수하여 운영했으므로 종전 병원 인수 과정이나 요양급여비용을 청구하기 전 종전 병원이 기존에 한 이 사건 신고 내역을 확인하는 것이 가능했던 것으로 보이는 점이 있다”라며 “따라서 원고는 독자적으로 이 사건 신고 내역과 종전 병원의 환자수 산정현황을 비교하여 이 사건 신고가 잘못되었음을 파악할 수 있는 위치에 있었으며, 원고는 종전 병원의 이 사건 신고 내용에 구속되지 않으므로, 스스로 확인한 바를 토대로 정정신고도 가능했다”라고 지적했다.

그러면서 “원고가 주장하는 사정만으로는 이 사건 과징금 처분에 취소사유에 해당하는 절차적 위법이 있다고 보기 어렵다”라며 A씨의 청구를 모두 기각했다