일상생활이 가능한 환자들을 입원시키고, 피부미용 시술 등을 제공한 후 허위 진료기록을 발급해 거액의 보험금을 편취한 일당이 적발됐다.

이들은 공·민영 보험금으로 무려 72억 원을 가로챘으며, 이러한 범죄 행각에 병원장과 상담실장뿐만 아니라 136명의 환자들이 가담한 것으로 확인되었다.

금융감독원, 남양주북부경찰서, 국민건강보험공단은 18일, 숙박형 요양병원 형태로 운영되던 조직적 보험사기 관련자 141명을 검거했다고 발표했다. 이번 사건은 금감원이 올해 초 '보험사기 신고센터'에 접수된 제보를 토대로 조사를 시작하며 밝혀졌다.

이후 경찰과 협력하여 허위 진료기록을 통한 실손보험금 편취 혐의를 수사하면서 보험사기의 전모가 드러났다.

병원장과 상담실장은 환자들에게 입원을 권유하면서, 가입된 보험 상품의 보장한도에 맞춰 허위 진료기록을 작성해 통증치료 등을 받은 것으로 꾸몄다. 실제로는 피부미용 시술 등의 서비스를 제공하며 환자들을 현혹했다.

이 과정에서 136명의 환자들이 이 사기에 가담했다. 이들 환자들은 병원의 제안에 따라 미용 시술을 받고도 통증치료나 약물 치료 등의 허위 진료기록을 보험회사에 제출해 보험금을 수령했다.

보험사기는 대담하고 체계적으로 이루어졌다. 병원 측은 환자들에게 입원을 권유한 뒤, 가입된 보험의 보장한도에 맞춰 허위 치료 계획을 설계했다. 예를 들어, 환자가 이를 수락하면 매달 약 500만 원에서 600만 원 정도의 보험금을 청구할 수 있도록 하고, 실제로는 피부미용 시술을 진행하거나 적립금을 쌓아 추후 미용 시술 시 차감하는 방식으로 활용했다.

특히 병원 측은 입원치료 보장한도를 모두 소진한 후에는 통원치료를 받은 것처럼 꾸며 1일 보험금 한도(20~30만 원)에 맞춰 허위 진료기록을 발급하기도 했다. 원거리 거주자들이 실제 통원치료를 받은 것처럼 보이기 위해 병원 건물 일부를 오피스텔처럼 환자에게 임대해 사용하도록 하기도 했다.

또한, 피부관리사나 간호사 등 병원 직원들은 피부미용 시술(미백, 주름개선 등)을 제공했으며, 허위 진료기록과 실제 사용 용도를 혼동하지 않도록 매뉴얼을 만들어 이를 내부적으로 공유했다. 이를 통해 병원 직원들 간에 정확한 범죄 계획이 일사불란하게 이루어질 수 있었다.

예를 들어, 일자별 허위 진료계획 하단의 괄호에 표기된 '☆쌤'은 특정 피부관리사를 지칭하는 것이며, '보관'은 적립 후 추후 사용을 의미했다. '△△님'은 해당 금액을 양도받을 타인을 지칭하는 방식으로, 내부 코드와 매뉴얼을 통해 조직적인 보험사기를 체계적으로 진행했다.

또한, 병원은 고액의 진료비를 수납하는 장기 입원 환자를 확보하기 위해 허가된 병상 수(70여 개)를 초과해 병실을 운영했다. 병실 현황표에 따라 환자 유형을 색깔로 구분해 관리했으며, 이를 통해 환자들을 체계적으로 분류하고 각기 다른 방식으로 보험금을 청구했다.

병원에 고용된 의사는 상담실장이 설계한 일정표에 따라 허위 진료기록을 작성했으며, 심지어 상담실장이나 병원 직원들이 의사의 ID를 사용해 진료기록을 직접 작성하는 경우도 있었다.

이처럼 체계적으로 작성된 허위 진료기록을 통해 환자들은 보험회사로부터 총 60억 원에 달하는 보험금을 편취했고, 병원 측은 입원비와 식사비 등 공단 부담금 12억 원을 국민건강보험공단에 청구해 부당하게 수급했다.

이로 인해 환자 136명은 보험금을 총 60억 원, 1인당 평균 4,400만 원 정도 편취한 것으로 밝혀졌다. 그 중 10여 명은 편취 금액이 1억 원을 넘는 것으로 드러났다.

국민건강보험공단은 "보험사기에 연루된 병원뿐만 아니라, 이러한 부당한 제안에 가담한 환자들도 형사처벌을 받을 수 있다"며 경고했다. 건보공단은 또한 "보험사기는 보험제도의 근간을 훼손하고, 다수 국민의 보험료(건보료 포함) 인상을 초래하는 중대한 민생침해 금융범죄"라고 강조했다.

금융감독원, 경찰청, 국민건강보험공단은 이번 사건을 계기로 보험사기 척결을 위한 공조를 강화하고, 향후에도 적극적인 단속과 예방 조치를 이어갈 방침이다.