올해 건강보험심사평가원의 적정성 평가에서 환자안전과 환자경험 분야가 강화된다. 환자안전과 밀접한 혈액투석·마취 분야 등으로 평가 대상을 넓히고 암 질환과 뇌졸중 등 중증의료에 대한 평가도 실시한다.

건강보험심사평가원은 이같은 내용이 담긴 ‘2023년도 요양급여 적정성 평가 계획’을 5일 홈페이지를 통해 공개한다고 밝혔다. 적정성 평가는 지난 2001년 항생제 처방률 평가를 시작으로 급성기 질환과 만성질환, 정신건강, 장기요양 등으로 평가 영역을 점차 확대시키고 있다. 지난해 6월 국민건강보험법 제47조의 4를 통해 적적성 평가의 법적 근거도 명확히 하고 있다.

올해는 국민이 안전하게 의료서비스를 이용하고 병원 선택에 도움이 되는 환자 안전과 국민 건강성과를 향상을 중점으로 총 37개 항목에 대한 적적성 평가를 실시한다. 주요 내용으로는 요양기관 질 개선을 위해 그동안 모니터링 지표로 제공됐던 ‘중환자실 사망률’은 평가지표로 전환하고, ‘병원 내 사망률’을 모니터링 지표로 신설해 평가한다. 결핵은 ‘치료 성공률(확진 후 1년 내)’ 모니터링 지표를 도입해 성과를 측정한다.

환자안전 분야는 ▼혈액투석·마취 ▼약제 분야 등으로 평가 대상을 넓힌다. 혈액투석은 평가대상에 요양병원 입원환자를 추가하고, 마취영억은 안전관리가 취약한 중소병원을 포함해 평가를 실시할 계획이다.

약제는 급성 상·하기도 감염, 호흡기계 상병에 대한 ‘환자당 항생제 사용량(Definded Daily Dose, DDD)’과 ‘노인주의 의약품 처방률’을 모니터링 지표로 신설하여 항생제 관리범위를 확대한다.

환자경험 평가 영역 확장을 위한 환자경험평가는 기존의 전화조사에 모바일 방식을 도입해 병행하여 진행한다.

중증의료 질 평가도 확대된다. 국내 사망 원인 1위인 암 질환은 암 수술환자에 대한 과정 중심평가에서 암 진료 전반에 걸친 환자중심 포괄평가로 개편하고, 유방암, 간암에 동일하게 적용할 방침이다. 지난해에는 대장암·위암·폐암이 대상 질환으로 포함됐다.

사망 위험도가 높은 뇌혈관 질환도 ‘입원 30일내 사망률’을 모니터링 지표에서 평가지표로 전환해 허혈·출혈성 뇌졸중 환자의 치료성과를 평가할 계획이다. 환자 삶의 질 향상을 위한 생활 밀접 질환에 대한 평가도 도입했다.

치료가 지연되면 영구적인 장애와 합병증이 발생해 일상생활에 지장을 초래하는 류마티스관절염의 경우 질병 초기 적극적 관리가 요구됨에 따라 신규 항목으로 포함해 관리한다. ‘슬관절·고관절 치환술’은 예비평가를 통해 본 평가 도입 타당성을 검증한다.

올해는 3차수 이상 수행 중인 평가항목을 대상으로 주기적 재평가를 실시해 평가항목과 지표 일관성·객관성을 제고할 계획이다. 아울러 결과지표 확대 로드맵을 수립하고 평가항목별 결과지표 도입에 주력해 진료성과 중심의 평가체계로 개선한다.

모니터링 지표인 결과지표가 평가지표로 전환되고, 결과지표 없이 구조·과정 중심의 평가는 결과지표를 개발하며 도입 시 유인이 필요한 경우 결과지표 자율참여제와 병행해 추진할 예정이다. 대표적 만성질환인 고혈압과 당뇨병은 별도 평가가 이뤄졌다면, 올해부터는 고혈압·당뇨병 복합질환자를 고려해 의원 중심 통합평가를 실시한다.

더불어 가치기반 보상체계를 강화하고 평가결과 활용을 확대한다. 만성폐쇄성질환 평가는 의원 대상으로 평가결과 우수기관과 질 향상기관에 가산지급을 도입하고, 의료질평가지원금 평가에서는 정신건강 적정성 평가 결과를 추가 연계해 가치기반 보상체계를 강화한다. 평가결과 질 향상이 필요한 의료기관이나 질 향상 활동 지원이 필요한 의료기관을 대상으로 맞춤형 컨설팅과 수요자 중심의 교육을 통해 질 향상 지원을 확대한다.

김애련 평가운영실장은 “진료성과와 환자안전 중심으로 의료서비스 평가를 강화해 국민의 질 높은 의료이용을 도울 수 있도록 최선의 노력을 다하겠다”고 말했다.